O assunto foi tema de um dos painéis da Sala Atuarial, que contou com a mediação de Baltazar Canello, gerente do Núcleo Atuarial e do Núcleo de Informações Gerenciais da Federação das Unimeds do Estado de Santa Catarina, e apresentação de Saulo Lacerda, gerente Atuarial, e Thiago Castro Nascimento, analista Atuarial da Confederação. A apresentação foi baseada em um estudo desenvolvido pela área Atuarial da Unimed do Brasil, em que foi utilizada a base de dados de alguns clientes da UNICA, em um recorte de 12 meses, entre fevereiro de 2023 e janeiro de 2024.

Segundo o estudo, os pacientes com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento têm despesas assistenciais frequentes decorrentes dos atendimentos para seu respectivo tratamento. No entanto, há de se considerar também as demais despesas assistenciais destes pacientes.

O levantamento ainda aponta que a média geral do valor gasto por mês por esses beneficiários é de R$ 2.326,90. Este valor é 96% superior as despesas quando comparado somente as despesas com os códigos de procedimentos das terapias especiais. A representatividade nas despesas assistenciais de beneficiários com TEA e outros transtornos globais do desenvolvimento visualizada no período selecionado, considerando o total das despesas relacionadas aos códigos descritos mais as outras despesas pós diagnóstico, foi de 2,48%, ao considerar o impacto estimado para 12 meses, o valor é de 4,90%.

A análise conclui que a ampliação das regras de cobertura para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento trouxe e trará um impacto no custo assistencial às operadoras.

Impactos do Rol sem TEA

O estudo da Unimed do Brasil também contemplou dados sobre outros procedimentos e medicamentos, cuja estimativa de impacto foi obtida por meio do relatório do Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) e da ANS, em que é demonstrado o valor absoluto do impacto no Sistema Único de Saúde (SUS) e também na saúde suplementar. A avaliação foi dividida em dois grupos. No grupo 1, foram avaliadas 61 tecnologias, relativas à atualização do Rol, que fazem parte da RN nº 465/2021, de 12 de janeiro de 2022 a 4 de junho de 2024.

Já no grupo 2, foi calculado o impacto relativo à retirada de limite de sessões para a cobertura de procedimentos ambulatoriais relacionados a Fonoaudiologia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Fisioterapia, de acordo com a RN nº 541/2022.

A base de dados utilizada para essa etapa da pesquisa foi o universo de Singulares atendidas pela UNICA, que disponibilizaram as informações necessárias para o estudo. Isso resultou em uma amostragem de 36 Singulares, o que correspondeu a um universo de 1.577.201 vidas. Desta forma, o impacto no valor dos procedimentos e medicamento foi de 2,088% que, agregado ao valor das terapias sem o TEA (0,051%), totaliza um impacto geral de 2,139%. Sendo que, para a porcentagem de 4,90%, em cima do cálculo para procedimentos TEA, a operadora deve avaliar eventuais reajustes com esta finalidade já considerados nas negociações com os clientes e aplicar eventuais diferenças nos próximos reajustes.

Este cenário demonstra um aumento de sinistralidade, frequência de utilização e custo, fatores que, aliados à quantidade de procedimentos incluídos no Rol, não favorecem a saúde financeira das operadoras. Para tentar amenizar todo este impacto, o estudo propõe pensar em algumas alternativas, como a revisão do cenário de coparticipação para tais procedimentos e a revisão dos processos de reembolso, estabelecendo limites de valores para pagamento.